14 марта 2014 года

Научно-практическая школа

Тула

Выступление врача хирурга  высшей категорий  ГУЗ ГБ №8 г. Тулы

Доцента кафедры хирургических болезней №1  медицинского института ТулГУ

К.м.н. Чиглашвили Дато Семеновича

 Комплексное лечение осложнений синдрома диабетической стопы

 Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы

Цель исследования

• Выбор адекватной тактики ведения больных с разными формами СДС, для сокращения сроков стационарного лечения.
• Сохранение опорной функции стопы, путём полноценной хирургической обработки гнойного очага.
• Выполнение малых атипичных ампутаций, в дальнейшем костно-пластических операций с целью формирования полноценной  культи  пригодной  для ходьбы.

Клинический материал включает обследование и лечение 211 больных с различными формами синдрома диабетической стопы за период с 2012 по 2013 года.

Из них нейропатическая форма СДС  -101,  Нейроишемическая форма- 98, Ишемическая форма -12.

Каждому больному проводилось исследование   нервной проводимости, с помощью камертона и монофиламента, рентгенограмма  стоп, УЗДС магистральных артерии н/конечностей, бактериологическое исследование гнойно некротических очагов, морфологическое изучение биоптатов мягких тканей стопы.

У 98  больных обнаружена  смешанная аэробно анаэробная флора,   у  102  аэробная флора, в 11 случаях патогенной  флоры не найдено.

При морфлогическом исследовании со стороны сосудистой системы отмечалось: Утолщение базальной мембраны; Гиалиноз; Склероз;  Инфильтрация сосудистой стенки. В  мышечной ткани и сухожилий: Контрактурные поражения;  Дистрофические изменения.

Каждый пациент был оперирован, некоторый   несколько раз, проводилось параллельно консервативное  лечение:  анибиотикотерапия, антиоксидантная, инфузионная, дезинтакцикационная, гипогликемическая, антиагрегантная  терапия. Применялись нейротрофики. Лечение сопутствующей патологии.

Хирургическое лечение включало: Различные виды оперативного лечения ,  местное лечение ран с учетом фаз раневого процесса.

Разгрузка стоп проводились с помощью   каталок, костылей, ходунков и  применялся  иммобилизирующая разгрузочная повязка (ИРП)Тотал каст.

• ИРП или каст на голень и стопу представляет собой более или менее жесткий «сапожок»(съемный или несъемный) из современных полимерных материалов, переносящий нагрузку с области  язвы на другие участки стопы и голени.
• Важной характеристикой этого метода является то, что он позволяет ходить по улице, работать и т.п., не подвергая при этом рану механической нагрузке.( Токмакова А.Ю и соавт.)
• ИРП обеспечивает разгрузку области раны за счёт нескольких механизмов:
• Перенос части нагрузки (около 30%)со стопы на голень.
• Увеличение площади опорной поверхности стопы на 15-24%. Снижение пиковой нагрузки на основные опорные точки. (Sinacore,2001)

Распределение больных по глубине деструктивных нарушений

• Локальные язвы пальцев и стопы — 6
• Некротическая  флегмона  стопы без деструкции костных структур-52
• Некротическая флегмона остеомиелитом костей  стопы и деструктивным артритом межфаланговых сочленении-43
• Очаговый некроз мягких тканей фаланги пальцев-12
• Гангрены фаланги или всех фаланг пальца-18
• Некротическая флегмона стопы с гангреной одного или  нескольких пальцев стопы-42
• Гангрена дистальной части стопы-28
• Гангрена всей стопы-10

 Показания для экстренных операций

• Прогрессирующие гнойно деструктивные осложнения при СДС.
• Влажная гангрена стопы.
• Глубокая плантарная флегмона стопы.
• Абсцесс стопы.
• Флегмона тыльной поверхности стопы.

Показания для срочного хирургического лечения

• Глубокие язвы с перифокальным воспалением.
• Гангрена пальцев.
• Деструктивные артриты, особенно плюсно фаланговых сочленении или межфаланговых суставов
• Послеоперационные   гнойные раны, оставшиеся после нерадикальных хирургических обработок, протекающие с лихорадкой и интоксикацией.
• Подостро протекающие паранекротические  нагноения.

Показания к плановому хирургическому лечению

• Хронический остеомиелит.
• Глубокие язвы без перифокального воспаления.
• Гранулирующие послеоперационные раны.
• Акральные сухие некрозы, без признаков острого паранекротического нагноения.

Динамика раневого процесса у больных

Завершение некролиза происходило на  13 е сутки, появлений активной грануляции на 15-е, а появление  краевой эпителизацией  на 27 сутки раневого процесса.

Результаты и их обсуждение

 Комплексный подход    с адекватной разгрузкой н/конечности  дал возможность более быстрого заживления язв.  Заживление  поверхностных язв произошло в среднем за 40 дней (28-62).

• В области пятки некротические язвы размером 5,0*4,0 см зажили в среднем за 174 дней (165-183). У двух пациентов сократилась на 60%.(так как они периодически наступал на область пятки).
• При глубоких язвах с повреждением костной ткани и без, где производилась пластика местными тканями, язвы зажили  в среднем за 30 дней (26-34). При лечении  плантарных флегмон без деструкции костных структур, у  82 % больных раны зажили первичным натяжением, после наложения вторичных швов. У 18 %  больных раны частично нагноились и зажили  вторичным натяжением.
• В 80% случаев  удалось сохранить опорную функции стопы, только  в 20% случаях  пришлось делать ампутацию на уровне голени и бедра.

Выводы

• Таким образом, тактика ведения больных с диабетической стопой и гнойно-некротическими осложнениями нижних конечностей должна соответствовать сберегательному принципу проведения щадящих, «малых» операций, и должна быть направлена на сохранение конечности или ее опорной функции.
• Комплекс адекватных медикаментозных, хирургических и других методов лечения определяется индивидуально для каждого конкретного больного.
• В хирургическом плане считаем, что стратегия должна заключаться не столько в лечении диабетической гангрены, сколько в строгом учете и профилактике развития диабетической стопы.